抗肿瘤药物最稀有的反作用—药物性肝损伤
肝脏是药物体内代谢的主要场合。抗肿瘤药物干系性肝损伤，主要是指抗肿瘤药物医治或帮助药物医治惹起的肝脏损伤或原携带肝炎病毒的再激活。比年来抗肿瘤医治新药不休涌现，肿瘤患者活着期渐渐延伸，但同时患者承受多种、长时的药物医治时机也分明增长，产生药物性肝损伤的伤害增长。
抗肿瘤药物惹起肝损伤分为两个方面：一是抗肿瘤药物对肝脏的损伤（即实质性肝中毒），二是患者特异体质。
抗肿瘤药物惹起的肝损伤（即实质性肝中毒）比力多见，对大大多人均有肝脏毒性作用，可分为直接肝损伤和直接肝损伤两型，但这种肝毒性是可猜测的。
直接肝损伤的药物属原浆毒，不仅致肝损伤，还可形成胃肠道、肾、肺、胰、脑、心脏等多脏器损伤。直接性肝损伤的特点为：用药后发病率高，肝损伤与用药剂量成正干系，埋伏期短。对肝脏有直接毒性的化疗药物有：氟尿嘧啶类药物等。
直接肝损伤的药物干扰肝细胞正常代谢的某些环节，用药后经数时至数日显现肝细胞坏死、变性。直接性肝损伤发病率高，其损伤与用药剂量有关。
直接肝细胞损伤型又可分为细胞毒型和淤胆型。
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细胞毒型主要是选择性干扰肝本性细胞代谢的某一环节，而影响卵白构成，惹起肝脂肪变性。
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淤胆型主要是干扰胆红素向害怕管排泌或肝摄取胆红素，黄疸可呈壅闭性也可为肝细胞性。对肝脏有直接毒性的化疗药物有：伊立替康，奥沙利铂（与累积剂量和医治时间有关）等。
与特异体质干系的肝脏损伤，较为少见，仅产生于对药物特别敏感的患者，其发病率低，埋伏期长，损伤与用药量不关，故又称为不成猜测性肝损伤。
临床体现
抗肿瘤药物惹起的肝损伤显现临床症状的时间和严峻水平与埋伏期的是非，药物的品种、剂量、一局部差别及康健情况、肝脏代谢才能、有无过敏体质等要素有关定，并且临床体现差别很大。
绝大大多患者没有盲目不适，但肝功效化验特别相当多见。假如显现临床症状，可因肝损伤的典范和水平不同而异。
以肝细胞损伤为主时，体现有食欲减退、乏力、恶心、轻度黄疸，肝脏轻度肿大伴有触痛和叩击痛。严峻者可显现重症肝炎样体现，产生出血倾向、腹水、肝性脑病。对症处理后需较长时间才干规复。
以胆汁淤积为主肝损伤的称为药物性黄疸。单纯胆汁淤积的患者起病较为藏匿，常无前驱症状或仅有转氨酶上升，停药后很快散失，通常无发热、皮疹或嗜酸性粒细胞增多。但是胆汁淤积伴炎症型患者则呈淤胆型肝炎样体现，常有发热、畏寒、恶心、腹痛和皮疹等前驱症状，随后显现茶色尿、黄疸、瘙痒、粪色浅和肝大伴有压痛等。瘙痒可在黄疸前显现。黄疸寻常在停药后1-4 周内散失，少数可持续3个月以上。
长时使用对肝脏损伤较大的抗肿瘤药物，可惹起慢性肝病，体现为慢性肝炎、肝脂肪变、肝纤维化和肝硬化症状。患者亦可显现肝外表现，如药物性肺、心、肾等损伤的症状。
稀有的肝功效反省有：谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT，GGT）、总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）等。(1)丙氨酸氨基转移酶(ALT)：作为肝细胞损伤标志,2009年美国食品药品监督办理局将ALT确以为药物性肝损伤评价研讨的主要目标。(2)天门冬氨酸氨基转移酶(AST)：敏敏感和特异性较ALT低，可作为ALT精良者的增补反省目标。(3)碱性磷酸酶（ALP)：对胆汁积性肝损伤和重症药物性肝损伤具有较好的特异性指示作用。(4)谷氨酰转肽酶在大多情况下与ALP的厘革一律。(5)总胆红素(TBIL)/直接胆红素：TBIL较ALT、AST和ALP更能直接反应肝功效，TBIL也是反应药物性肝损伤预后和分型的紧张参考目标。
诊断
扫除性诊断是现在诊断抗肿瘤药物惹起肝损伤的基本策路。
药物性肝损伤的诊断标准可以总结为：(1)用药与肝功效血清学目标改动显现的时间对否存在时序干系，绝大大多的肝损伤显如今用药5-90天内。(2)既往对否有该药招致肝损伤的干系报道。(3)扫除其他缘故或稠浊要素招致的肝损伤。(4)再引发：假如患者既往有相反用药史，即二次用药后均显现相似的肝损伤体现，此中肝酶上升2倍以上是一项干系性很强的诊断依据。切合以上诊断标准的前3项，或前3项中的2项加上第4项，基本可以诊断药物性肝损伤。
抗肿瘤药物惹起肝损伤停药基本准则（参照FDA 2013年DILI指南中有关临床实验中的基本停药准则）：ALT或AST＞8×ULN；ALT或AST＞5×ULN，持续2周；ALT或AST＞3×ULN，且总胆红素＞2×ULN或INR＞1.5；ALT或AST＞3×ULN，伴渐渐增重的疲劳、恶心、吐逆，右上腹痛或压痛，发热，皮疹和（或）嗜酸性粒细胞＞5%。
防备
对既往有药物过敏史或过敏体质者，用药时应特别注意。医治中尽力选用对肝无毒性或毒性小的药物，得当延伸医治间歇时间。在抗肿瘤医治历程中，应定期反省肝功效，一旦发觉肝功效特别或黄疸，立刻停用有关药物。但一定系肿瘤所致的肝功效特别，好效的化疗反可使之改良。
寻常处理
得当卧床休憩，给予高热量、高卵白和富维生素的饮食。如有昏倒或出血，则给予对症处理。
药物医治
选用时最好选择1种有多重作用机制的药物，既能从多途径保护肝细胞，也不增长肝脏代谢负荷。若联用的话，通常选用2种，最多寻常不凌驾3种，以免增长肝脏包袱及因药物间互相作用而惹起不良反响，且通常不保举选用主要因素相反或相似的药物举行联用。
保肝医治：保护肝细胞及非特异性解毒医治，如保护肝窦和肝细胞生物膜免受损伤，克制脂质过氧化，减小炎症反响和胆汁淤积的药物：甘草酸制剂；复原型谷胱甘肽（GSH）：不良反响有头晕、恶心、血压下降；水飞蓟宾、联苯双酯、多烯磷脂酰胆碱等药物。
利胆医治 ：伴有黄疸的患者可酌情使用下列药物 ：①丙谷胺；②考来烯胺：该药常用于医治胆汁淤积性黄疸、高脂血症和小肠术后腹泻。无分明浑身毒性反响，但易显现口臭，用量较大时易惹起恶心、腹胀和便秘。可与轻泻剂实用。服用考来烯胺时需增补维生素 A、D、K和E，因其影响脂肪和脂溶性维生素的吸取。③糖皮质激素：短期大剂量糖皮质激素医治对黄疸阑珊有一定疗效，但应注意其不良反响。④丁二磺酸腺苷甲硫氨酸。
肝功效损伤时化疗药物剂量的调停：临床上常可碰到肝功效损伤但化疗又有必要的情况，此时应视肝功效侵害水平对化疗药物的剂量举行调停，调停办法包含换药、停药、减量或延长给药。
作者简介
邱立新，就职于复旦大学从属肿瘤病院肿瘤内科。主要从事胃癌、肠癌等恶性肿瘤的化疗、靶向医治、免疫医治和研讨。兴办了肿瘤科普群众号“邱立新医生”。
在International Journal of Cancer、European Journal of Cancer等公布SCI论文65篇，累计影响因子约300 分，此中第一或并列第一作者SCI论文40篇，累计影响 因子约180分。副主编《赢在论文*术篇》、参编《实用循证医学办法学》。卖力国度天然封建基金、中国临床肿瘤学封建基金等。取得教导部科技提高二等奖、上海市医学科技提高奖三等奖、上海医学院首届青年学者论坛二等奖等 。
