肩膀酸困，发凉，疲劳，肩贞穴压痛，警惕QSS！

四边孔综合征诊断与临床处理

From J Clin Med 2018

先容

四边孔综合征（QSS）是一种稀有的以腋神经和肱后旋动脉（PHCA）欺压为特性的四边孔疾病，最早由Cahill和Palmer于1983年提出。Cahill最初形貌了QSS的四个分明特性：（1）肩部周围弥漫性疼痛；（2）以为特别；（3）四边孔压痛；（4）阳性血管造影发觉。稀有于反复的过顶活动（如棒球或排球运倡导），但包含脂肪瘤、血肿和盂唇囊肿在内的种种其他病理学约莫会招致四边孔受压。

固然神经血管欺压的确表明了QSS的急性体现，包含疼痛、以为特别和萎缩，但这主要是神经卡压照旧血管欺压的成绩仍有争议。欺压约莫产生在休憩或活动时，一切主诉为颈痛、肩痛、侧臂以为特别和/或四边孔压痛的患者应思索QSS。

剖解

四边孔由小圆肌-上部、大圆肌-下部、三头肌长头-内侧和肱主干-外侧包抄。腋神经和PHCA位于四边孔。腋神经支配小圆肌和三角肌，主要卖力外展和外旋。特性性的纤维带显如今四边形空间内，这会加剧三角肌和小圆肌干系活动惹起的症状，特别是疼痛。患者之间的盂肱枢纽神经分布形式的剖解差别约莫使疼痛很难区分是由于肩胛上神经麻木照旧腋神经欺压所致。由于PHCA在肱骨颈周围伸展，对PHCA壁的反复张力和机器应力可招致血栓构成和动脉瘤变性。

病因学

QSS的病因尚不清晰，但撞击最稀有的缘故是外部伤害、纤维带或肌肉界限肥大。在稀有的病例中，QSS也由唇囊肿、骨折血肿、骨软骨瘤、脂肪瘤和腋窝神经鞘瘤惹起。腋神担当压也可继发于旋肱后动脉瘤和创伤性假性动脉瘤。别的，剖解变异也会使患者易患QSS。比如，来自PHCA的桡侧副动脉劈头特别，只管很少见，但也可以模仿QSS的症状。在另一个病例中，肩胛下副肌的发觉，劈头于肩胛下前外表，在腋神经下走行，并插进肩枢纽，也约莫成为QSS的稀有伤害要素。

临床体现

QSS病例通常触及年事小于40岁、康健的年轻患者。患者约莫有反复过顶活动的病史，比如排球、棒球或游泳运倡导。症状体现约莫是含糊的，触及神经或血管的特点。神经源性QSS的特性是以为特别、束颤、健康或非特异性的神经源性疼痛。提示血管源性QSS的症状包含急性缺血（疼痛、惨白、无脉搏）、血栓构成或栓塞（手或手指发冷或发绀）。除了血管和神经源性症状外，QSS患者还约莫显现肌肉萎缩和伴随的健康，被以为是失神经的后果。患者也可显现四边孔压痛。在严峻的病例中，PHCA的血栓可以阻断腋动脉的血流，招致栓塞和随后的紫绀、手指缺血和严寒不耐受。

辨别诊断

不分明的症状常常使QSS成为一个扫除性的诊断，由于它可与该地区其他肌肉骨骼、血管或神经干系综合征体现极为相似。回忆患者的病史也约莫是有效的；特别是在实验医治干涉后没有分明的缓解。在我们的临床诊断QSS之前，有一位患者承受了以入手术：盂唇修复、肩峰下减压、探查算账术、第一肋骨切除术、前/中斜角切除术、神经松解术和胸小肌松解术。这个病人还实验针灸，广泛的物理医治和类固醇注射。

在QSS反省中扫除的诊断包含肩袖损伤、颈椎病和盂唇损伤。在辨别诊断中应思索的其他臂丛神经病变，如胸廓出口综合征和臂从神经炎、盂肱枢纽炎和肩胛上神经损伤。肱骨头骨折、肩枢纽前脱位和钝性损伤都是腋神经损伤的泉源，与腋神经欺压不关。在一份报告中，一名显现QSS症状（肩部疼痛和投掷时上肢麻木）的患者终极发觉肱骨近端和背阔肌腱之间的腋神担当压。在这种情况下，临床体现可以相反，但神经欺压产生在四边孔外。

?影像和其他反省

在QSS的诊断历程中，思索到患者的临床体现屡屡很含糊，影像学对QSS的扫除和确定都很紧张。由于腋神经的欺压约莫是间歇性的，常常是由于地点依托性，QSS的成像约莫是一个挑唆。将手臂弯曲、外展和外旋几分钟被以为是重现症状和确保诊断的好效办法。当猜疑QSS时，通常经过影像学确诊。

数字减影血管造影、盘算机断层血管造影和磁共振血管造影都被用于体现PHCA闭塞。固然没有QSS的“金标准”诊断测试，但磁共振成像（MRI）通常是成像的首选。MRI常体现小圆肌局灶性脂肪萎缩，可扫除肩痛的病理缘故。动脉造影被形貌为QSS诊断的基石；它被用来体现当病人的手臂处于外展和外旋时PHCA的欺压。与病感性肩枢纽比拟，双侧上肢动脉造影有助于创建患者的基本康健剖解布局。PHCA流出变小标明临近腋神担当压招致QSS。但是，在一项比力研讨中，80%的无症状比力者在动脉造影中体现PHCA闭塞。

四边孔综合征患者肩枢纽磁共振成像左小圆肌萎缩。

一位27岁的右利手男性显现右肩疼痛和健康，对保守办法没有反响。他的疼痛位于右后肩，点压痛直接在四边孔。外展及表里旋转使疼痛增重。临床反省后，双侧上肢动脉造影术在中立位和兴奋性利用后举行。旋肱后动脉（PHCA）双侧引发性数字减影血管造影在慢性右肩疼痛中的使用。（a）指向右PHCA正常血流的箭头，患者处于中立、仰卧位。（b）指向右肩外展和外旋后右PHCA外压的箭头。（c）指向左侧PHCA正常血流的箭头，患者处于神经、仰卧位。（d）左肩外展外旋后左PHCA正常血流的箭头。

迩来的一份报告形貌了超声诊断，体现患侧的PHCA扩张和三角肌轻度萎缩[33]。在另一项研讨中，使用超声波检测PHCA的闭塞和局促。固然不太稀有，但也可以看到小圆肌轻度萎缩。美丽多普勒超声也被用来比力中性和引发位肱骨旋后动脉血流的差别。超声弹性成像也被用于诊断腋神经鞘瘤继发的QSS。固然没多数据标明超声成像办法优于传统的血管造影成像办法，但超声提供了一种便利、便宜的办法来研讨QSS。

其他人则形貌了肌电图（EMG）的潜伏用处。肌电图能检测到腋窝神经欺压所提供的肌肉失神经，如小圆肌和三角肌。但是，该检测具有较高的假阴性率。在一项研讨中，4名已创建QSS的患者承受了EMG和MRI反省。一切四次肌电图扫描均为阴性，一半磁共振扫描正常。固然肌电图可以产生假阴性后果，但它仍旧可以消弭神经性疼痛的其他病因，如神经性胸廓出口综合征。

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医治

文献中QSS的办理和医治存在很大的变异性，局部缘故是其迩来的形貌以及病例报告在文献中占主导位置。寻常来说，保守的办法，如物理医治和拉伸练习，起首保举给病人。在QSS的初始医治中，精力活动的改动是有效的；但是，一些患者约莫会发觉这很难做到，并且约莫会不乐意代表患者。另一个保守的医治办法，物理医治，可以包含四边孔区横向摩擦按摩和主动开释软构造按摩武艺。除了医治性按摩，积极的扩展肩枢纽活动范围和肩胛安定活动，后肩袖的拦伸，以及使用非甾体抗炎药，都体现出告捷地医治QSS。另一个在文献中取得告捷的保守办法是使用超声引导的神经周围类固醇注射。注射局部镇痛剂或类固醇后疼痛和其他症状缓解（刺痛、严寒感）可作为QSS的诊断标志，但也可与物理疗法一同用于症状医治。

当患者最少6个月对保守医治没效时，应思索手术减压。减压术在逆转QSS继发的桡侧以为神经病变方面已被证实是告捷的。由于其他情况可与QSS殽杂，包含积极血栓构成（也称为Paget-Schroetter综合征）和动脉性胸廓出口综合征，在方案减压术之前，影像学和干系的随访测试是必不成少的。只管缺乏特异性，但动脉造影体现PHCA受压，并伴有典范QSS症状，应高度猜疑QSS，并可提示手术减压。在外科减压术中，腋神经被剖解出来，富裕游离以确保其功效。在手术历程中，当病人的手臂处于外旋和外展形态时，可以触碰腋神经和PHCA，以验证腋神经可以自在滑动和动脉中持续的上心搏动。反省神经血管周围的纤维带也很有效，这约莫标明布局受压。术后，患者可以安排在一个手臂吊带温馨与立刻物理医治，以制止提高粘连。物理医治应该是术后规复的中央环节。手术告捷后，大大多运倡导患者可以规复活动。

文献中还报道了其他几种医治办法，包含血栓构成时的溶栓、远端血栓构成时的血栓扫除术、动脉瘤切除术。在超少数情况下，四边孔综合征可以盲目康复。

结论

QSS是一种稀有的疾病。由于QSS的很多症状好坏特异性的，约莫会延误诊断和随后的医治。一项研讨标明，从症状开头得手术减压的均匀时间距离为14.5个月。医生对QSS作为辨别诊断的熟悉，尤其是在运倡导等高危人群中，关于及时准确的诊断也至关紧张。仔细分析影像学研讨关于扫除辨别诊断、了解病因、订定QSS的最佳医治战略是必要的。

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